L'équipe médicale   

 

Sophie Varin Dr Sophie VARIN-BISCHOFF, gastro-entérologue-nutritionniste

présidente du CLAN des cliniques Saint-André et Bleuets (Comité de Liaison pour l'Alimentation et la Nutrition)

membre du CREGG (club de réflexion des gastro-entérologues nutritionnistes)

« Mon rôle est dans la préparation avant l'opération, et le suivi opératoire qui sont deux éléments très importants dans la réussite de la chirurgie.

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Pierre LefortDr Pierre LEFORT, anesthésiste-réanimateur  

Interview du Dr Pierre LEFORT

Quels sont les risques spécifiques ?

Les deux risques immédiats sont la possibilité d'une difficulté d’intubation et l'insuffisance respiratoire restrictive. On doit tenir compte des effets de l’obésité : l’insuffisance cardiaque, l’hypertension, le diabète.

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Bertrand GuyDr Bertrand GUY, pneumologue

Pour le pneumologue Dr Bertrand GUY, les éléments importants sont :

1/ L'insuffisance respiratoire

Le surpoids diminue  l'amplitude des mouvements du poumon. Il gène aussi la mobilité du diaphragme, qui travaille plus et se fatigue. Ce qui peut aboutir à une restriction pulmonaire, une fatigabilité du diaphragme qui en plus de gonfler les poumons doit soulever le poids de graisse thoracique.

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Levy-BohbotDr Nahalie LEVY-BOHBOT, diabétologe

Interview du Dr Nathalie Lévy-Bohbot, qui réalise les bilans endocriniens avec les Drs Leroux-Gimonet et Nakib.

Quel est le rôle de l’endocrinologue ?

L’endocrinologue joue un rôle fondamental dans l’équipe. Il devra faire le point sur les raisons de la prise pondérale et dépister toute cause endocrinienne  à l’obésité, tel qu’une hypothyroïdie ou un hypercorticisme (hypersécrétion de cortisol).

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Ammar RifaiDR Ammar RIFAI, DR Pierre FARADONI, psychiatres

 

 Il est nécessaire d'évaluer en pré-opératoire la motivation du patient, sa capacité à mettre en oeuvre les changements comportementaux nécessaires et à participer au programme de suivi. Les motivations sont fonctionnelles, médicales esthétiques, affectives ou sociales (selon Consoli et De Charry).

Les études ne permettent pas d'identifier avec certitude les facteurs de succès.

Il y a des contre-indications absolues ou relatives comme les psychoses, les troubles graves du comportement alimentaire, les troubles addictifs (toxicomanies, alcoolisme), les troubles de l'humeur sévères non stabilisés, les antécédents de tentative de suicide, les attentes irréalistes et l'idéalisation magique du traitement,...

(voir l'article de "Santé mentale")

 

  

Et aussi d'autres points forts :

- Le service de réanimation est un service agréé de haut niveau médical et technique qui nous permet d'accueillir des patients de la région et supra-région en deuxième main. Dirigé par les docteurs Jean-Christophe Farkas et Bruno Lafon.

- Le pôle d'endoscopie interventionnelle qui est un des rares à pouvoir apporter des solutions endoscopiques pointues dans la région : endoprothèses couvertes et clips intra-gastriques pour des fuites digestives, ablation endoscopique d'anneau, pose de ballon intra-gastrique pour l'amaigrissement pré-opératoire de patients "extrêmes". Animé par les Docteurs Jean-Paul Aucouturier et Karl Tchirikhtchian.

- Le service de radiologie est extrêmement réputé pour sa technicité (scanner, IRM sur place, scanner Big Bore à Courlancy) et son équipe médicale (ponction, drainages sous scanner, embolisations,..). Plus de 10 radiologues se relayent sur les différents sites.

 

 

 

 

 

 

 

 

  

  • Dr Sophie VARIN-BISCHOFF, gastro-entérologue-nutritionniste

Présidente du CLAN des cliniques Saint-André et Bleuets (Comité de Liaison pour l'Alimentation et la Nutrition)

Membre du CREGG (club de réflexion des gastro-entérologues nutritionnistes)

« Mon rôle est dans la préparation avant l'opération, et le suivi opératoire qui sont deux éléments très importants dans la réussite de la chirurgie.

Selon les cas on pourra avant l'opération approfondir l’analyse du profil alimentaire, et l'améliorer, obtenir chez certains patients extrêmes une perte de poids avant l'opération.

Chez d'autres patients qui ne sont pas en échec diététique car n'ayant pas eu de suivi spécialisé, on met en place une prise en charge nutritionnelle de 6 mois. Au terme de ce suivi, le dossier du patient est passé en réunion pluri-disciplinaire pour un choix entre chirurgie et poursuite en diététique selon les résultats.

Dans d'autres cas il y aura une prise en charge de problèmes hépatiques (stéatose).

Avant l'opération les derniers préparatifs pourront concerner un régime lacté (dit régime yaourth) pour réduire la masse grasse du foie, l'équilibrage du fer ou des vitamines, s'assurer d'une contraception efficace.

Pour le suivi, les anneaux et les bypass répondent à des impératifs spécifiques, par exemple pour le suivi en vitamines et oligo-éléments».

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  • Dr Pierre LEFORT, anesthésiste-réanimateur  

I nterview du Dr Pierre LEFORT

Quels sont les risques spécifiques ?

Les deux risques immédiats sont la possibilité d'unedifficulté d’intubation et l'insuffisance respiratoire restrictive. On doit tenir compte des effets de l’obésité : l’insuffisance cardiaque, l’hypertension, le diabète.

Quels moyens préventifs ?

Avoir une équipe qui maîtrise ces problèmes d’intubation, avoir le matériel adapté, y compris la disponibilité immédiate d’un fibroscope, utiliser une technique d’anesthésie rapidement réversible en cas d’échec du contrôle des voies aériennes.

Vos équipes sont-elles formées spécifiquement ? 

Outre les formations continues classiques et le suivi de la littérature internationale et nationale, les congrès de la SFAR (société d'anesthésie) comportent maintenant des séances consacrées à l'obésité. Nous participons à des travaux comme des réunions sur l'anti-coagulation en 2012 ou des évaluations de la contention pneumatique intermittente par exemple. L'information circule très bien aussi avec Eric Varini avec des débriefings sur les congrès de chirurgie bariatrique et les communications d'anesthésie.

Faut-il des anti coagulants ? 

La  chirurgie de l'estomac ne nécessite pas obligatoirement des coagulants. L’obésité est un facteur de risque reconnu mais pas majeur isolément. Pour une chirurgie coelioscopique on se limite à une contention veineuse  associée à des anti coagulants en fonction des facteurs associés. Les risques sont détectés lors du bilan mais également lors de la consultation anesthésie. On relève les facteurs de risques familiaux et les antécédents personnels du patient.

Avez vous des conseils importants avant l'anesthésie concernant par exemple le tabac, la pilule ?

Les femmes doivent arrêter la pilule le dernier cycle.  Pour les fumeurs un arrêt de 24h permet de récupérer la fonction respiratoire. Il ne faut pas prendre de médicaments sans avis médical, ne pas contracter d’infection, respecter le régime yaourt pour un meilleur métabolisme des médicaments utilisés pour l’anesthésie.

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  • Dr Bertrand GUY, pneumologue

Pour le pneumologue Dr Bertrand GUY, les éléments importants sont :

1/ L'insuffisance respiratoire

Le surpoids diminue  l'amplitude des mouvements du poumon. Il gène aussi la mobilité du diaphragme, qui travaille plus et se fatigue.  Ce qui peut aboutir à une restriction pulmonaire, une fatigabilité du diaphragme qui en plus de gonfler les poumons doit soulever le poids de graisse thoracique. Comme tous les muscles fatigués, il perd en endurance. Tout cela nécessite une énergie supplémentaire et donc plus d'oxygène...

Cela peut aboutir à une baisse de l'oxygénation du corps (= hypoxémie) qu'on appelle une insuffisance respiratoire et un essoufflement à l'effort voire dans les formes sévères en position allongée. 

Quand le surpoids est important, cela peut s'aggraver encore, et la baisse de ventilation pulmonaire va aboutir à l'accumulation de gaz carbonique dans le sang (= hypercapnie). Lorsque cette hypercapnie est importante elle est source de somnolence, de coma, voire de décès.

L'obésité est source d'insuffisance respiratoire  soit par restriction, soit par Syndrome Obésité - Hypoventilation alvéolaire (SOH).

Le traitement immédiat est soit l'oxygène à domicile, soit de dormir avec une machine qui vous aide à respirer (= Ventilation Non Invasive). Le traitement définitif de ces insuffisances respiratoire est la perte de poids. 

2/ L'asthme

Le risque d'asthme chez les obèses est 2 fois plus élevé que chez les non obèses. Le surpoids favorise les crises d'asthme et leur sévérité. L'asthme passe parfois inaperçu car la gène respiratoire est mise sur le compte de l'obésité: Il y a un intérêt à rechercher un asthme chez les obèses et à les traiter. La perte de poids améliore cet asthme.  

3/ Le syndrome d'Apnées du Sommeil (SAS) 

2/3 des patients avec un SAS sont obèses. 50 % des patients avec un indice de masse corporel > 40 kg/m2 ont un syndrome d'apnées du sommeil sévère et 30% si l'IMC > 31 kg/m2.

Mécanisme du SAS : cela est lié au ramollissement des muscles du larynx (très favorisé par le surpoids) lors du sommeil, qui aboutit à l'obstruction des voies aériennes ce qui créée des turbulences aériennes et donc un ronflement et peut aller jusqu'à l'obstruction complète donc à un arrêt respiratoire : l'apnée du sommeil. A ce moment là le cerveau se réveille, re-ouvre les voies aériennes, puis il se rendort et cela recommence. Au matin, vous avez mal dormi…

Les symptômes sont : Ronflement , somnolence à l'inactivité, troubles de vigilance, d'attention, de mémoire, réveil pour uriner la nuit, tête lourde au matin, réveils difficiles…Les principaux risques sont les risques d'accidents de voiture et l'apparition d'hypertension, infarctus, accidents vasculaires cérébraux... 

Le diagnostic se fait avec une polysomnographie , on enregistre votre sommeil avec de multiples capteurs. Le traitement consiste à dormir en respirant à l'aide d'un petit compresseur silencieux qu'on appelle une PPC: Pression Positive Continue. Perdre du poids qui peut "guérir" complètement le SAS. En pratique, après une chirurgie bariatrique efficace, on peut retirer l'appareillage du domicile en 18- 24 mois car cela n'est plus utile. 

4/ La consultation de pneumologie lors du bilan de chirurgie d'obésité

Elle va consister à rechercher ces 3 éléments avec un interrogatoire et un examen pulmonaire, un test de souffle (EFR: Epreuves Fonctionnelles Respiratoires)  et une mesure du taux d'oxygène et de gaz carbonique dans le sang par piqûre dans une artère du poignet (=Gaz du Sang) et à distance une recherche de syndrome d'apnées du sommeil (= Polysomnographie).

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  • Dr Nahalie LEVY-BOHBOT, diabétologe  

Interview du Dr Nathalie Lévy-Bohbot, qui réalise les bilans endocriniens avec les Drs Leroux-Gimonet et Nakib.

Quel est le rôle de l’endocrinologue ?

L’endocrinologue joue un rôle fondamental dans l’équipe. Il devra faire le point sur les raisons de la prise pondérale et dépister toute cause endocrinienne  à l’obésité, tel qu’une hypothyroïdie ou un hypercorticisme (hypersécrétion de cortisol).

Il étudiera aussi les répercussions hormonales et métaboliques  liées à l’obésité : les troubles du bilan lipidique, le syndrome d’insulinorésistance ou syndrome métabolique ainsi que le diabète. Il surveillera l’amélioration ou la disparition des co-morbidités métaboliques et du diabète dans le but d’adapter le traitement.

La chirurgie bariatrique dite « chirurgie métabolique » est de plus en plus employée pour la gestion de l’obésité et la prise en charge des co-morbidités du surpoids. Le diabète de type 2 étant la maladie la plus étroitement liée à l’obésité, peut s’améliorer avec la perte de poids induite par la chirurgie.

Qu’est-ce que diabète de type 2 ?

Le Diabète de type 2 découle de la résistance à l’insuline, une condition dans laquelle les cellules ne parviennent pas à utiliser l’insuline correctement, parfois combinée à une carence absolue en insuline. C’est la forme la plus commune de diabète. Environ 90 % des diabétiques souffrent de diabète de type 2. Généralement, le changement de style de vie, y compris la perte d’excès de poids, l’alimentation saine et l’exercice régulier sont les traitements de première intention pour le diabète de type 2. Lorsque ces modifications n’améliorent pas la maladie, des médicaments peuvent être prescrits. Certains médicaments aident le pancréas à produire plus d’insuline, tandis que d’autres aident le corps à utiliser plus efficacement l’insuline qu’il produit.

Un diabète de type 2 réfractaire à l’escalade thérapeutique peut constituer une indication de chirurgie bariatrique.

Pour la fédération internationale du diabète (IDF) 2011 : « La chirurgie bariatrique est un traitement approprié pour les personnes obèses et diabétiques de type 2, qui n’atteignent pas, par le biais de la médecine, les objectifs de perte de poids, surtout lorsqu’il y a d’autres comorbidités importantes ».

La chirurgie bariatrique se révèle comme un traitement prometteur du diabète de type 2. Elle pourra apporter une amélioration significative et même dans certains cas autoriser l’arrêt du traitement.

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  • DR Ammar RIFAI, psychiatre

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