Chirurgie réparatrice

Les pertes de poids importantes apportent des excès de peau par la fonte de la graisse sous-cutanée.

La chirurgie peut être nécessaire et concerner la silhouette abdominale : abdominoplasties rarement circulaires (body Lift), les seins, les cuisses, les bras, les fesses. Cette chirurgie est en général considérée comme réparatrice par les caisses avec des réserves pour la chirurgie mammaire.

Généralités.

Les conséquences de la chirurgie sont quasi constantes, elles doivent être envisagées dès la chirurgie de l’obésité. Quand le préjudice est esthétique, psychologique parfois fonctionnel, il s’agit de supprimer les excès de peau et/ou graisseux, la graisse sous cutanée non mobilisable (stéatome) et corriger la ptôse pour les seins.

Quand effectuer la chirurgie réparatrice ?

On considère habituellement qu’un délai de 12 à 18 mois à partir de la chirurgie initiale anneau, bypass est souhaitable. Dans tous les cas, il doit y avoir une stabilité pondérale du patient depuis plusieurs mois. Il faut un avis favorable du chirurgien mais aussi du ou de la nutritionniste et une consultation nutrition préalable peut s’avérer nécessaire si besoin. Dans le même ordre d’idée en vue d’une cicatrisation optimale, le tabac doit être arrêté au minimum un mois ou deux mois avant l’intervention.

Quelle est la chronologie des opérations ?

Le choix se fera en fonction des priorités du patient. Il est préférable qu’il y ait au mois trois mois d’intervalle entre chaque intervention à notre sens. Les shows télévisuels ou médiatiques au cours desquels des patients subissent des réparations multiples et généralisées ne correspondent pas à une approche réaliste sur le plan médical.

Analyse de la demande.

A la consultation initiale, il est nécessaire d’apprécier exactement quelle est la demande du patient et quelle est l’importance de la tâche. Il peut y avoir une disproportion entre les uns et les autres. Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une démarche courageuse, le patient a des inquiétudes sur l’anesthésie, une nouvelle opération, la possibilité de complications ou d’un résultat insatisfaisant. Cela doit être reconnu d’autant que parfois l’entourage a une vision négative ou moralisatrice sur la question. La consultation initiale est toujours suivie d’un délai de réflexion de deux à trois semaines avant une consultation finale, au cours de laquelle sera envisagée la demande préalable de prise en charge à la Sécurité Sociale.

Sites de la chirurgie réparatrice.

Concernent le plus souvent l’abdomen (abdoplastie = abdominoplastie = lipectomie abdominale), les bras (brachioplastie = lifting des bras), les cuisses (cruroplastie = lifting de la face interne des cuisses), et chirurgie de la ptôse mammaire (mammoplastie).

Lors des grandes pertes de poids les excédents peuvent être atypiques et nécessiter des gestes sur mesure : fesses, dos, aisselles etc.

Le visage justifie beaucoup plus rarement des soins réparateurs de chirurgie cervico-faciale.

Enfin, il y a des cas extrêmes par rapport au volume, la symétrie ou à l’existence d’éventration et qui vont nécessiter une approche personnalisée.

La chirurgie du ventre : l’abdominoplastie.

Elle répond à une nécessité en terme de gêne esthétique, fonctionnelle, vestimentaire, dermatologique et parfois de réparation de paroi abdominale (hernie, éventration, diastasis*).

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Les critères de prise en charge sont l’existence d’un abdomen pendullum (= en besace), (ci-dessus) encore appelé tablier qui déborde le pubis. Une gêne fonctionnelle, une macération, les infections des plis (intertrigo) peuvent faciliter la prise en charge, aussi en cas de hernie, d’éventration, de diastasis* ou de grossesse (jumeaux, césarienne, vergetures séquellaires).

(*écartement excessif des muscles grands droits de l’abdomen.)

Les tracés (pour l’abdominoplastie).
04 05 06Le 1er tracé : cicatrice horizontale et incision circulaire autour de l’ombilic.
 Le 2nd tracé montre le surplus abdominal (bouée) qui va être retiré.
 Le 3ème tracé montre que le décollement sous cutané va atteindre les côtés.

 Il y a des variantes avec des recoupes, des incisions particulières notamment en ancre de marine ce qui permet de retirer un triangle supplémentaire qui va rapprocher latéralement les surplus latéraux.

Un problème fréquent également, après la chirurgie de l’obésité est l’abdomen pendullum à double étage où il existe un surplus également au dessus de l’ombilic qui peut recouvrir l’ombilic.

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Les incisions de mini-lipectomie ou mini-lift qui sont effectuées en esthétique sont rarement à l’ordre du jour après bypass ou anneau.

Les tracés partent de l’extrémité des plis abdominaux latéralement avec un tracé vertical pour assurer la symétrie et le tracé péri ombilical.

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 1 - Repérage du boîtier après anneau.

 2 - Préservation d’un tatouage.

 

                                                                                                 

 

 

 

 

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Traitement du surplus sus ombilical par un deuxième temps avec cicatrice supérieure.

 

 

 

 

 Avant                                          Après

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 Avant                                           Après

 

L’hospitalisation dure en moyenne 5 jours, les pansements 10 à 15 jours.

La gaine doit être portée pendant un mois et les bas à varices doivent être portés 15 jours.

L’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines et l’arrêt de sport de 1 à 2 mois.

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Chirurgie circulaire ou body lift. 

Cette chirurgie s’adresse à un surplus global antérieur et postérieur gênant l’habillement ou à l’existence de plis lombaires nombreux ou parfois la nécessité de rehausser les fesses. C’est une intervention longue justifiant parfois deux temps opératoires.

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Lifting des bras : brachioplastie.

L’indication va être la gêne vestimentaire, la largeur des manches, le préjudice esthétique notamment pour être bras nus et le ballottement excessif des bras.

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Cette chirurgie peut être prise en charge par la Sécurité Sociale, après chirurgie de l’obésité uniquement.

Les incisions doivent respecter l’absence de gêne à l’élévation des bras, il peut s’agir de cicatrices longitudinales simples ou en T avec une barre transversale axillaire ou arciforme ou avec recoupe au niveau de l’aisselle (dites en chapeau de Napoléon).

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Les tracés devront être cachés lorsque la patiente est bras pendants.  

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1 mois après

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Brachioplastie à 1 mois.

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La contention se fait par un manchon ou brassière qui devra être portée 1 mois.

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Lifting de la face interne des cuisses : cruroplastie.

La partie haute de la cuisse est une zone très spécifique sur le plan veineux, lymphatique avec des spécificités (humidité, pigmentation, sexualité).

Ce qui motive cette chirurgie est le frottement des cuisses entre elles, l’esthétique et l’habillement notamment lorsqu’il y a une inadéquation pour les pantalons entre le tour de taille et le tour de cuisse.

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Tracés.

 

 

                                                                     

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Surplus interne et externe.

 

 

 

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L’hospitalisation dure en moyenne 3 à 5 jours, les pansements durent 10 à 15 jours.

Le panty doit être porté pendant 1 mois. 

L’arrêt de travail est de 2 à 4 semaines et l’arrêt de sport est de 2 mois.

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Chirurgie des seins : mammoplastie. 

L’indication est l’hypertrophie et la ptôse et plus rarement l’asymétrie. La chirurgie sera considérée comme réparatrice seulement s’il y a un excès de 300 grammes qui est retiré de chaque côté.

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Chez l’homme, des techniques plus simples comme la résection complète avec cicatrices linéaires et greffes mamelonnaires peuvent être utilisées.

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Place de la liposuccion.

La liposuccion est une technique destinée à retirer des zones graisseuses non mobilisables qui restent bloquées entre la peau et le plan musculaire.

Le chirurgien va actionner une canule par des mouvements d’avant en arrière qui vont réduire cette graisse en petits morceaux qui vont être aspirés dans un système d’aspiration avec bocal.

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La liposuccion s’adresse surtout à des graisses restantes importantes à des surplus localisés.

Les complications sont les nécroses, et parfois des douleurs prolongées. Les conséquences du tabac peuvent être ici accentuées dans ce type de techniques.

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La liposuccion n'est pas remboursée du tout par la sécurité sociale, et aucun arrêt de travail n'est délivré pour cette intervention sauf en cas de maladies graves ou d'accidents.

La cicatrisation.

La cicatrisation va être différente d’un patient à l’autre. Le type de peau (peau de rousse ou de roux « peau à coup de soleil »), la race (race noire, asiatique), le diabète, le tabagisme, les pathologies associées, certains traitements (corticoïdes) peuvent être des facteurs compliquant la cicatrisation.

La cicatrisation peut être standard, plus ou moins fine ou plus ou moins épaisse.

On parle de cicatrisation hypertrophique lorsque le volume de cette cicatrice augmente et présente un relief voir de cicatrice chéloïde lorsqu’il y a une fabrication massive de cicatrice excédentaire.

La cicatrice évolue avec le temps.

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1 mois            1 an                              10 ans

Les complications.

Les complications sont les hématomes, les séromes, les infections de la cicatrice. Il peut y avoir des complications thrombo-emboliques : phlébite, embolie pulmonaire. Il peut exister des nécroses soit partielles sur la cicatrice, soit sur l’ombilic partielles ou totales ce qui est rare. A ce moment là, une reprise chirurgicale ou des pansements dirigés suffiront à rétablir la situation.

Des troubles de la sensibilité plus ou moins importants d’une personne à l’autre peuvent exister et disparaissent entre 3 à 12 mois.

Comme pour toute chirurgie, il peut y avoir des désunions de la cicatrice ou des retards de cicatrisation.

Certaines personnes vont cicatriser de manière hypertrophique voir même chéloïde. Pour l’abdominoplastie l’ascension des poils pubiens peut également être une gêne.

La prise en charge.

Les interventions pour être prises en charge en tant que réparatrice doivent être soumises à l’entente préalable à la caisse de Sécurité Sociale.

- Pour l’abdomen les critères sont ceux de l’abdomen pendullum et éventuellement facilités par l’existence d’éventration ou hernie ou d’écartement excessif des muscles grands droits de l’abdomen (diastasis). Egalement, les grossesses multiples, les grossesses gémellaires ou des séquelles importantes de vergetures peuvent faciliter l’acceptation de la demande. Des phénomènes fonctionnels importants, gêne aux mouvements, gêne au travail, ou des complications dermatologiques, macération, mycoses, intertrigo répétées peuvent être aussi prises en considération.

- Pour les bras et les cuisses : uniquement s’il y a eu chirurgie de l’obésité.

- Pour les seins si on retire plus de 300 g de chaque côté.

Les mutuelles ou assurances complémentaires peuvent prendre en charge le complément d’honoraires du chirurgien qui est en surplus du tarif Sécurité Sociale souvent sous estimé. L’assurance complémentaire prendra éventuellement en charge le différentiel. Il faut consulter son contrat lorsqu’il est explicite, ce qui n’est pas toujours le cas, sinon la mutuelle devra être contactée et vous demandera le montant et la nomenclature Sécurité Sociale c’est-à-dire le code CCAM de l’opération.

Pour une abdominoplastie : QBFA001 ou 005.

Pour les bras et les cuisses : QZFA014.

L’intervention, s’il elle n’est pas prise en charge par la Sécurité Sociale peut être réalisée en esthétique et à ce moment là, la totalité du tarif Sécurité Social des honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, de l’hospitalisation à la clinique et des examens nécessaires seront à la charge du patient.

Il faut tenir compte également qu’il n’y a pas d’indemnités journalières compensant l’arrêt de travail lorsque la prise en charge est purement esthétique.